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Spett.le EURO&SPORTS A.S.D. Viale del Benessere, 29 33084 – CORDENONS (PN) |
Oggetto: AUTOCERTIFICAZIONE ATLETA MAGGIORENNE
Il sottoscritto {primodoc.tfirstname%inp} {primodoc.tsurname%inp} nato a {primodoc.ptes_luogonascita%inp} Prov. {primodoc.ptes_provnascita%inp} il {primodoc.ptes_datanascita%inp}
e residente in {primodoc.t_indirizzo%inp} CAP {primodoc.t_cap%inp} Comune {primodoc.t_localita%inp} Prov. {primodoc.t_provincia%inp}
in riferimento alle Linee-Guida ai sensi dell’art. 1, lettere f e g del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 26 aprile 2020 recanti “Modalità di svolgimento degli allenamenti per gli sport individuali” pubblicate con prot. N. 3180 del 04.05.2020
ATTESTA
☐ di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19, negli ultimi 14 giorni e di non essere sottoposto alla misura della quarantena.
☐ di essere consapevole di non poter accedere al Centro Sportivo in caso di comparsa di sintomi di malattia COVID-19 (temperatura corporea superiore a 37.5°, mal di gola, tosse, difficoltà respiratoria, perdita dell’olfatto e del gusto, diarrea, dolori articolari e muscolari diffusi o altri sintomi) e di contattare subito il medico curante.
☐ di sottoporsi quotidianamente ed autonomamente alla misurazione della temperatura corporea, e qualora dovesse risultare superiore a 37,5° mi impegno a rimanere nel mio domicilio, contattare il medico di famiglia e l’Autorità Sanitaria ed informare tempestivamente la presente Associazione.
☐ di non aver avuto contatti stretti con persone che sono state affette da coronavirus (familiari, luogo di lavoro, eccetera) negli ultimi 14 giorni.
☐ di non aver transitato o sostato in zone a rischio epidemiologico come identificate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
☐ di aver preso visione del Protocollo per il Contrasto e Contenimento della Diffusione del Virus Covid-19 della presente Associazione nonché il protocollo rilasciato dalla Federazione Sportiva o Ente di Promozione di riferimento per la disciplina sportiva da me praticata.
☐ di impegnarsi a comunicare ogni variazione in merito alla presente dichiarazione con tempestività ad uno dei componenti del Comitato per l’applicazione e la verifica delle regole del Protocollo di Regolamentazione, evitando conseguentemente di recarsi presso la struttura sportiva.
di non essere atleta agonista
di essere atleta agonista partecipante ad una delle competizioni di preminente interesse nazionale richiamate con provvedimento del CONI e relativi allegati, nonché dai chiarimenti del Ministero dello Sport http://www.sport.governo.it/it/emergenza-covid-19/lo-misure-per-lo-sport-nellequattro-aree-di-rischio/ e nel rispetto di quanto previsto dal DPCM del 4 dicembre 2020 – Art.1 comma 9 lettera e) e successivo DPCM del 02 marzo 2021.
In fede Firma
Data_____________________________ __________________________________
Le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al Regolamento UE n. 2016/679 (regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per le finalità e le modalità di cui all’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del predetto Regolamento.